Voornaam *
Achternaam *
E-mail *
Telefoonnummer *
Adres *
Postcode *
Plaats *
Selecteer een optie * Betalingsregeling 100 euro (€ 100,00) Betalingsregeling 50 euro (€ 50,00) Nacontrole slotjesbeugel in 2 kaakhelften (F533A) (€ 52,14) Nacontrole slotjesbeugel in 1 kaakhelft (F532A) (€ 41,71) Orthopantomogram vervaardigen overzichtsfoto: F155A): (€ 37,54) Orthopantomogram beoordelen (overzichtsfoto: F156A) (€ 22,00) Vervaardiging laterale schedelröntgenfoto (F157A) (€ 23,51) Beoordeling laterale schedelröntgenfoto (F158A) (€ 65,64) Beugelconsult vanaf de 25e maand (F521A) (€ 36,50) Beugelconsult slotjesbeugel in 2 kaakhelften (categorie 6: F516A) (€ 52,14) Beugelconsult slotjesbeugel in 1 kaakhelft (categorie 5: F515A) (€ 41,71) Beugelconsult uitneembare beugel (categorie 1 t/m 4: F511A t/m F514A) (€ 36,50) Verwijderen beugel categorie 5/6/7 per kaak - F492A (€ 120,08) Plaatsen beugel categorie 1 (Alle platen behalve hawley+acco)) (€ 234,05) Plaatsen beugel categorie 1 (Hawley+Acco) (€ 214,71) Plaatsen beugel categorie 2 (HG) (€ 190,56) Plaatsen beugel categorie 2 (TPA) (€ 178,23) Plaatsen beugel categorie 2 (HG+TPA) (€ 192,20) Plaatsen beugel categorie 3 (Twin Block) (€ 325,06) Plaatsen beugel categorie 3 (Twin Block+HG) (€ 374,75) Plaatsen beugel categorie 3 (New T-appliance) (€ 400,94) Plaatsen beugel categorie 4 (Hyrax) (€ 332,02) Plaatsen beugel categorie 4 (Herbst normaal) (€ 515,10) Plaatsen beugel categorie 4 (Herbst-hyrax normaal) (€ 597,06) Plaatsen categorie 4 (Herbst met onderplaat) (€ 515,17) Plaatsen beugel categorie 4 (Herbst-hyrax met onderplaat) (€ 546,77) Plaatsen beugel categorie 5 (slotjesbeugel in 1 kaak) (€ 469,07) Plaatsen beugel categorie 6 (slotjesbeugel in 2 kaken) (€ 774,53) Plaatsen extra retentie IOR, per kaak (€ 105,29) Plaatsen extra retentie Hawley, per kaak (€ 121,17)
Bedrag * €
Betaalmethode * iDEAL Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren.
Versturen
