Voornaam *
Achternaam *
E-mail *
Telefoonnummer *
Adres *
Postcode *
Plaats *
Selecteer een optie * Betalingsregeling 100 euro (€ 100,00) Betalingsregeling 50 euro (€ 50,00) Nacontrole slotjesbeugel in 2 kaakhelften (F533A) (€ 50,18) Nacontrole slotjesbeugel in 1 kaakhelft (F532A) (€ 40,14) Orthopantomogram beoordelen (overzichtsfoto: F156A) (€ 21,18) Orthopantomogram vervaardigen overzichtsfoto: F155A): (€ 36,13) Beugelconsult vanaf de 25e maand (F521A) (€ 35,12) Beugelconsult slotjesbeugel in 2 kaakhelften (categorie 6: F516A) (€ 50,18) Beugelconsult slotjesbeugel in 1 kaakhelft (categorie 5: F515A) (€ 40,14) Beugelconsult uitneembare beugel (categorie 1 t/m 4: F511A t/m F514A) (€ 35,12) Verwijderen beugel categorie 5/6/7 per kaak - F492A (€ 115,56) Plaatsen beugel categorie 1 (Plaat) (€ 220,63) Plaatsen beugel categorie 2 (HG) (€ 183,19) Plaatsen beugel categorie 2 (TPA) (€ 171,39) Plaatsen beugel categorie 2 (HG+TPA) (€ 184,83) Plaatsen beugel categorie 3 (Twin Block) (€ 310,48) Plaatsen beugel categorie 3 (Twin Block+HG) (€ 349,58) Plaatsen beugel categorie 3 (New T-appliance) (€ 366,22) Plaatsen beugel categorie 4 (Hyrax) (€ 316,42) Plaatsen beugel categorie 5 (slotjesbeugel in 1 kaak) (€ 451,47) Plaatsen beugel categorie 6 (slotjesbeugel in 2 kaken) (€ 745,46) Plaatsen extra retentie IOR, per kaak (€ 100,08) Plaatsen extra retentie Hawley, per kaak (€ 120,47)
Bedrag * €
Betaalmethode * iDEAL Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren.
Versturen
